一、劳动纪律：科室人员都能自觉遵守劳动纪律，无迟到、早退、旷工等现象发生。
二、业务学习：每月组织一次科内业务学习，有登记，有签到。
三、医疗文书：抽查20份病历检查无丙级病历,无刮、檫、涂、改现象，甲级病案率达95%。
四、疑难危重病历讨论有登记，按月完成。
五、病区管理：患者对管床医生知晓度为95%，病区环境整洁。医护人员仪表端庄、规范。
六、护理方面：质控记录及时。护理工作差错、缺点、分析有登记。分级护理落实到位，急救药品处于功能状态。业务学习有计划、有材料、有学习考核内容。
不足之处：
一、医疗文书：一般项目填写不全，病案首页有空项，如：身份证号码、质控医生等有空项。归档顺序不统一。上级医师查房不够完善，签字不及时，主诉不够精炼。辅助检查存在没有分析的现象且排列顺序零乱。手术记录简单，术中情况记录不细致；换药病程无记录；住院时间长的病人无阶段小结。手术通知单不详细，有内科合并症无注明。
二、用血管理：存在无主任签字、无主任审批现象。
三、围手术期管理：手术安全核查表、手术风险评估表手术医师未签字，四、品管理：有代签名现象。
五、护理方面：标本送检不规范，送检人未签字。床头卡填写不全，护理病历有缺项、漏项，母乳喂养宣传力度不够。
整改措施：
一、科主任加强科室管理，组织学习十三项医疗核心制度，提高医疗质量与安全意识。
二、进一步完善与提高病历文书质量。
三、住院医师加强业务学习，提高自身素质。
四、多与患者沟通，改善医患关系。
五、门诊加强首诊医师负责制和门诊病历书写制度的学习。
六、加强品、麻醉处方、计划生育药品及用血制度的管理。做到合理用药，围手术期管理认真落实到位。
医疗质量委员会
20__.3.25